Приложение 8. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 8
к Административному регламенту

    Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

  технические требования и условия, на установку рекламных конструкций,

 информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных

                       полос автомобильных дорог

                         Кому:

                         От кого ________________________________________

                                Полное наименование юридического лица/ФИО

                                    физического лица, паспортные данные

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         _____ 8 (______________) _______________________

                                     Телефон

                         _____ 8 (______________) _______________________

                                   Моб. Телефон

                         ________________________________________________

                                         Электронная почта

                               Заявление

     Прошу выдать согласие,содержащее обязательные технические требования

и условия, на  установку  рекламной  конструкции,  информационных  щитов,

указателей на автомобильной дороге ______________________________________

_______________________________________________________

Месторасположение   объекта,   с  указанием  района  Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

     Информация о возможных звуковых сигналах, издаваемых рекламой  и  их

мощность ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация   о   параметрах   световых   и  осветительных  устройств

рекламного щита _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае необходимости получения результата Услуги на бумажном носителе,

указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного  щита,

информационного    щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его

крепления,  включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

      Фамилия И.О.              Должность                 Подпись

                                  М.П.

______________________________

            Дата