Приложение 7. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, не относящегося к дорожному сервису

Приложение 7
к Административному регламенту

                             Форма заявления

 на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования

     и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных

        полос объектов капитального строительства, не относящегося к

                           дорожному сервису

                         Кому:

                         От кого ________________________________________

                                Полное наименование юридического лица/ФИО

                                    физического лица, паспортные данные

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         _____ 8 (______________) _______________________

                                     Телефон

                         _____ 8 (______________) _______________________

                                   Моб. Телефон

                         ________________________________________________

                                         Электронная почта

                               Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов капитального строительства, не относящихся к

объектам дорожного сервиса, и присоединение к автомобильной дороге ______

_________________________________________________________________________

             название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

    объектов предназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

                     объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение   объекта,   с  указанием  района  Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

     Количество  машин  в сутки, пользующихся съездом (Прогноз увеличения

интенсивности  дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

В  случае необходимости получения результата Услуги на бумажном носителе,

указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

      Фамилия И.О.              Должность                 Подпись

                                  М.П.

______________________________

            Дата