Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9
к Административному регламенту

     Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса

   инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос

                           автомобильных дорог

                         Кому:

                         От кого ________________________________________

                                Полное наименование юридического лица/ФИО

                                    физического лица, паспортные данные

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         _____ 8 (______________) _______________________

                                     Телефон

                         _____ 8 (______________) _______________________

                                   Моб. Телефон

                         ________________________________________________

                                         Электронная почта

                              Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования и условия, на прокладку, переустройство или перенос __________

_________________________________________________________________________

     Инженерных коммуникаций (газопровода, канализации, водопровода,

               электрокабель. воздушные линии, лини связи.)

_________________________________________________________________________

Технические характеристики инженерных коммуникаций: _____________________

_________________________________________________________________________

Диаметр  трубопровода,  давление,  тип  канализации,   количество   линий

ВОЛС, напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки, ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае необходимости получения результата Услуги на бумажном носителе,

указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

     Заявитель

_____________________________________/___________________________

              Подпись                          Фамилия И.О.

______________________________

            Дата