Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования местного значения городского округа Пущино Московской области без организации выезда

Приложение 10
к Административному регламенту

     Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

   технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в

границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов

   для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги

общего пользования местного значения городского округа Пущино Московской

                      области без организации выезда

                         Кому:

                         От кого ________________________________________

                                Полное наименование юридического лица/ФИО

                                    физического лица, паспортные данные

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         _____ 8 (______________) _______________________

                                     Телефон

                         _____ 8 (______________) _______________________

                                   Моб. Телефон

                         ________________________________________________

                                         Электронная почта

                               Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов  капитального  строительства,  объектов  для

осуществления  дорожной  деятельности,  объектов  дорожного сервиса вдоль

автомобильной  дороги  без  организации  примыкания, выезд планируется на

местную дорогу __________________________________________________________

                          название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

    объектов предназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

                         объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение  объекта,  с  указанием  района   Московской   области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

В  случае необходимости получения результата Услуги на бумажном носителе,

указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

      Фамилия И.О.              Должность                 Подпись

                                  М.П.

______________________________

Дата