Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 9 июня 2017 г. - Постановление Администрации Одинцовского муниципального района Московской области от 26 мая 2017 г. N 2737

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение 9
к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

С изменениями и дополнениями от:

26 мая 2017 г.

                                    кому: _______________________________

                                    от кого _____________________________

                                    Полное наименование юридического лица

                                    /Ф.И.О. физического лица,  паспортные

                                    данные

                                    _____________________________________

                                    Адрес места нахождения и почтовый

                                    адрес, индекс _______________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    8(_________) ________________________

                                    Телефон 8(_________) ________________

                                    Моб. телефон ________________________

                                    _____________________________________

                                    Электронная почта ___________________

                            Заявление

  Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия, на  прокладку, переустройство  или  перенос ____________________

_________________________________________________________________________

инженерных   коммуникаций   (газопровода,    канализации,    водопровода,

электрокабеля, воздушных линий, линий связи)

_________________________________________________________________________

Технические характеристики инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий ВОЛС,

напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В  случае  необходимости  получения  результата Муниципальной  услуги  на

бумажном носителе указать МФЦ.

Мне  разъяснено, что непредставление части  вышеперечисленной  информации

или недостоверные данные являются  основанием для отказа в  согласовании.

Настоящим подтверждаю  достоверность  документов и сведений, содержащихся

в Заявлении.

Заявитель

________________________/ ___________________________

        Подпись                 Фамилия И.О.

_______________________________

            Дата