Приложение 8. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку информационных щитов, указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Информация об изменениях:

Приложение 8 изменено с 9 июня 2017 г. - Постановление Администрации Одинцовского муниципального района Московской области от 26 мая 2017 г. N 2737

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение 8
к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку информационных щитов, указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

С изменениями и дополнениями от:

26 мая 2017 г.

                                    кому: _______________________________

                                    от кого _____________________________

                                    Полное наименование юридического лица

                                    /Ф.И.О. физического лица,  паспортные

                                    данные

                                    _____________________________________

                                    Адрес места нахождения и почтовый

                                    адрес, индекс _______________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    8(_________) ________________________

                                    Телефон 8(_________) ________________

                                    Моб. телефон ________________________

                                    _____________________________________

                                    Электронная почта ___________________

                              Заявление

  Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия,  на установку информационных  щитов, указателей на автомобильной

дороге

_________________________________________________________________________

Месторасположение объекта, с   указанием   района   Московской   области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

Информация    о   параметрах   световых   и   осветительных   устройств

информационного щита ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В  случае  необходимости  получения  результата Муниципальной услуги на

бумажном носителе указать МФЦ.

Мне  разъяснено, что непредставление части  вышеперечисленной  информации

или недостоверные данные являются основанием  для отказа  в согласовании.

Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  информационного  щита,

указателя,  а также несущих конструкций его крепления, включая фундамент,

действующим  стандартам,  нормам  и  правилам,  достоверность  документов

и сведений, содержащихся в Заявлении.

/____________________________/ ____________/ __________________________

           Должность             Подпись          Фамилия И.О.

М.П.

__________________

       Дата