Приложение 7. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге общего пользования муниципального значения Московской области объекта, не относящегося к объектам дорожного сервиса

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 9 июня 2017 г. - Постановление Администрации Одинцовского муниципального района Московской области от 26 мая 2017 г. N 2737

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение 7
к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге общего пользования муниципального значения Московской области объекта, не относящегося к объектам дорожного сервиса

С изменениями и дополнениями от:

26 мая 2017 г.

                                    кому: _______________________________

                                    от кого _____________________________

                                    Полное наименование юридического лица

                                    /Ф.И.О. физического лица,  паспортные

                                    данные

                                    _____________________________________

                                    Адрес места нахождения и почтовый

                                    адрес, индекс _______________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    8(_________) ________________________

                                    Телефон 8(_________) ________________

                                    Моб. телефон ________________________

                                    _____________________________________

                                    Электронная почта ___________________

                             Заявление

  Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия,  на  присоединение  (примыкание)  объекта,  не   относящегося  к

объектам дорожного сервиса к автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

     название объекта, объектов, предназначенных для осуществления

_________________________________________________________________________

           дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение   объекта,  с  указанием  района  Московской   области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

Количество   машин  в  сутки,  пользующихся съездом  (Прогноз  увеличения

интенсивности  дорожного  движения  на  автомобильной  дороге в  связи  с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности))

_________________________________________________________________________

В  случае  необходимости  получения  результата Муниципальной услуги на

бумажном носителе указать МФЦ.

Мне  разъяснено, что непредставление части  вышеперечисленной  информации

или недостоверные данные являются основанием  для отказа  в согласовании.

Настоящим подтверждаю  достоверность документов  и сведений, содержащихся

в Заявлении.

_______________________/ __________________/ __________________________

      Должность               Подпись                Фамилия И.О.

М.П.

_____________

Дата