Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности без организации выезда

Информация об изменениях:

Приложение 10 изменено с 9 июня 2017 г. - Постановление Администрации Одинцовского муниципального района Московской области от 26 мая 2017 г. N 2737

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение 10
к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности без организации выезда

С изменениями и дополнениями от:

26 мая 2017 г.

                                    кому: _______________________________

                                    от кого _____________________________

                                    Полное наименование юридического лица

                                    /Ф.И.О. физического лица,  паспортные

                                    данные

                                    _____________________________________

                                    Адрес места нахождения и почтовый

                                    адрес, индекс _______________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    8(_________) ________________________

                                    Телефон 8(_________) ________________

                                    Моб. телефон ________________________

                                    _____________________________________

                                    Электронная почта ___________________

                             Заявление

  Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия,  на  строительство,  реконструкцию в границах  придорожных полос

объектов капитального строительства,  объектов для осуществления дорожной

деятельности, объектов дорожного сервиса   без   организации  примыкания,

выезд планируется на дорогу (указать наименование дороги)

_________________________________________________________________________

           название объекта капитального строительства, объектов,

_________________________________________________________________________

     предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                       объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

В  случае  необходимости  получения  результата Муниципальной  услуги  на

бумажном носителе указать МФЦ.

Мне  разъяснено, что непредставление  части  вышеперечисленной информации

или недостоверные  данные являются  основанием для отказа в согласовании.

Настоящим подтверждаю достоверность документов и  сведений,  содержащихся

в Заявлении.

_______________________/ __________________/ __________________________

       Должность             Подпись               Фамилия И.О.

М.П.

_______________________

         Дата