Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге, в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения Московской области, объекта дорожного сервиса

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено с 9 июня 2017 г. - Постановление Администрации Одинцовского муниципального района Московской области от 26 мая 2017 г. N 2737

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение 11
к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге, в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения Московской области, объекта дорожного сервиса

С изменениями и дополнениями от:

26 мая 2017 г.

                                    кому: _______________________________

                                    от кого _____________________________

                                    Полное наименование юридического лица

                                    /Ф.И.О. физического лица,  паспортные

                                    данные

                                    _____________________________________

                                    Адрес места нахождения и почтовый

                                    адрес, индекс _______________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    8(_________) ________________________

                                    Телефон 8(_________) ________________

                                    Моб. телефон ________________________

                                    _____________________________________

                                    Электронная почта ___________________

                              Заявление

  Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия, на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге, в границах

придорожных  полос  и полос отвода автомобильных дорог общего пользования

муниципального значения  Московской  области,  объекта  дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

           название объекта капитального строительства, объектов,

_________________________________________________________________________

     предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                       объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

Количество  машин  в  сутки,  пользующихся  съездом  (Прогноз  увеличения

интенсивности  дорожного  движения  на  автомобильной дороге  в  связи  с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности))

В  случае  необходимости  получения  результата Муниципальной  услуги  на

бумажном носителе указать МФЦ.

Мне  разъяснено, что непредставление части  вышеперечисленной  информации

или недостоверные данные являются основанием  для отказа в  согласовании.

Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся

в Заявлении.

_______________________/ ______________________/ __________________________

      Должность               Подпись                 Фамилия И.О.

М.П.

____________________

        Дата