Приложение 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4

                          Форма заявления

               о предоставлении муниципальной услуги

                                    В ___________________________________

                                          (наименование органа местного

                                    _____________________________________

                                           самоуправления поселения,

                                    _____________________________________

                                    городского округа Московской области)

                                    от __________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    паспорт _____________________________

                                                  (серия, номер,

                                    _____________________________________

                                               кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (для претендующих на предоставление жилого помещения по договору найма

     служебного жилого помещения - основное место работы, должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

жилое помещение по договору найма служебного жилого помещения/жилого

помещения маневренного жилого фонда (нужное подчеркнуть).

     Состав моей семьи _____ человек(а):

     заявитель _________________________________________________________;

                                (Ф.И.О., дата рождения)

супруга (супруг) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

________________________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

_________________________________________________________________________

                              (серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 20___ г.,

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

_________________________________________________________________________

                              (серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 20___ г.

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

_________________________________________________________________________

                              (серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 20___ г.,

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

_________________________________________________________________________

                              (серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 20___ г.,

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю документы:

     1) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     и т.д.

     Об  изменении  места жительства, состава семьи, семейного положения,

места  работы  (службы),  а  также  в  случае улучшения жилищных условий,

когда  норма  общей  площади  жилого  помещения  на  одного  члена  семьи

превысит  норму  предоставления  жилых  помещений по договору социального

найма,  обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения

таких изменений.

     Я,  ______________________________, и члены моей семьи даем согласие

           (фамилия, имя, отчество)

в   соответствии   со   статьей   9   Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без

использования   средств  автоматизации  обработку  и  использование  моих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к

нему  документах,  с целью приобретения мною жилья экономического класса,

построенного или строящегося на земельных участках Фонда.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

"____" ____________ 20___ г.           Подпись заявителя ________________