Приложение N 5. Форма решения о присвоении объекту адресации адреса, аннулировании такого адреса

Приложение N 5

                               ФОРМА РЕШЕНИЯ

        О ПРИСВОЕНИИ ОБЪЕКТУ АДРЕСАЦИИ АДРЕСА, АННУЛИРОВАНИИ ТАКОГО

          АДРЕСА (ФОРМА РЕШЕНИЯ РАЗРАБАТЫВАЕТСЯ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО

                       САМОУПРАВЛЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО)

                        ___________________________________________________

                        ___________________________________________________

                        (Ф.И.О., адрес заявителя (Представителя заявителя))

                        ___________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления о присвоении

                            Объекту адресации адреса или аннулировании

                                            его адреса)

                                  Решение

    о присвоении Объекту адресации адреса, аннулировании такого адреса

                     от _____________ N ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления)

На основании ______________________________________________________________

                (указывается основание присвоения/аннулирования адреса)

и в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов,

утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября

2014 г. N 1221,

ПОСТАНОВЛЯЮ:

присвоить (аннулировать) адрес объекту адресации: _______________ следующий

адрес:

Уполномоченное лицо органа местного самоуправления

____________________________                   ____________________________

    (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)

                                                                       М.П.