Приложение N 4. Форма заявления на выдачу дубликата решения

Приложение N 4

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                       НА ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА РЕШЕНИЯ

                                         Администрация ____________________

                                         __________________________________

                                            (указать полное наименование)

                                         Московской области

Для юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                          (полное наименование организации

                                          и организационно-правовой формы)

                                         в лице:

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя или иного

                                          уполномоченного лица с указанием

                                          названия и реквизитов документа,

                                             удостоверяющего полномочия

                                                   представителя)

                                         Документ,  удостоверяющий личность

                                         Заявителя:

                                         __________________________________

                                                  (вид документа)

                                         __________________________________

                                                   (серия, номер)

                                         __________________________________

                                                 (кем, когда выдан)

                                         Сведения о государственной

                                         регистрации юридического лица

                                         (индивидуального предпринимателя):

                                         ОГРН (ОГРНИП) ____________________

                                         __________________________________

                                         ИНН ______________________________

                                         Место нахождения

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                         Контактная информация:

                                         тел. _____________________________

                                         эл. почта ________________________

Для физических лиц

                                         Ф.И.О. Заявителя

                                         __________________________________

                                         Документ, удостоверяющий личность:

                                         __________________________________

                                                  (вид документа)

                                         __________________________________

                                                   (серия, номер)

                                         __________________________________

                                                 (кем, когда выдан)

                                         СНИЛС

                                         __________________________________

                                         Адрес регистрации

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                         Контактная информация:

                                         тел. _________-___________________

                                         эл. почта ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  дубликат  решения  (реквизиты  решения)  о присвоении адреса

Объекту  адресации  или  аннулировании  такого  адреса  (реквизиты решения)

___________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

в связи с

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись __________________ ___________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата _____________________

В случае подачи через МФЦ:

Заявление принято:

___________________________________   ______________________

    (Ф.И.О. должностного лица,               (подпись)

уполномоченного на прием заявления)