Приложение 10. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 10
к Типовой форме Административного регламента
предоставления Муниципальной услуги

                             Форма заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                                 Заявление

         о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения

           на размещение объектов, которые могут быть размещены

             на землях или на земельных участках, находящихся

             в муниципальной собственности или государственная

                собственность на которые не разграничена".

В Администрацию _________________ (указать наименование)

от Заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для юр. лиц - наименование, место нахождения, организационно-правовая

     форма и сведения о государственной регистрации Заявителя в Едином

  государственном реестре юридических лиц; для физ. лиц - фамилия, имя и

 (при наличии) отчество, место жительства Заявителя и реквизиты документа,

                       удостоверяющего его личность,

    для представителя Заявителя - фамилия, имя и (при наличии) отчество

    представителя Заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его

            полномочия, и документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи, СНИЛС

                   Заявителя (представителя Заявителя))

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):

     с  кадастровым  номером  ____________  (номер  указывается  в случае

     наличия),

     с   номером   кадастрового   квартала:  __________  (при  отсутствии

     кадастрового номера).

     (в  случае,  если  Заявитель  (представитель  Заявителя)  обращается

     с Заявлением  о  размещении  объекта   на    нескольких    земельных

     участках, указываются все земельные участки по порядку).

     Объект,  планируемый к размещению на  земельном  участке  (земельных

участках): ______________________________________________________________

     * Тип объекта - ____________________________ (указать наименование).

     * Высота объекта - _____________________________________ (в метрах).

     * Заглубление подземной части - ________________________ (в метрах).

     * Наличие  или отсутствие санитарно-защитных  зон (СЗЗ), создаваемых

размещаемым объектом - ______________ (да/нет).

     *  Наличие или  отсутствие  охранных  зон,  создаваемых  размещаемым

объектом - ______ (да/нет).

     *  -  только для  объектов линии связи, линейно-кабельных сооружений

связи и антенно-мачтовых сооружений связи.

     Срок, на который требуется получение разрешения: __________ месяцев.

     Приложение:

     1. _________________________.

     2. _________________________.

     На   обработку   персональных   данных    Заявителя   (представителя

Заявителя), содержащихся  в  Заявлении  и  прилагаемых к нему документах,

согласен.

     Подпись Заявителя (представителя

     Заявителя, уполномоченного на

     подписание) ________________               Дата ________________

     Результат  предоставления  Муниципальной  услуги  направить в личный

кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу  результат  предоставления  муниципальной услуги дополнительно

предоставить на бумажном носителе (нужное подчеркнуть):

     - на бумажном носителе, выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу: _______________________

________________________________________________________________________.

                              (указать адрес)

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Муниципальной  услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ: uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

________________________________________________ ________________________

  (подпись Заявителя (представителя Заявителя))      (Ф.И.О. полностью)