Приложение N 9. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 9

                             Форма заявления

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения 1

                                          _______________________________

                                           (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                          _______________________________

                                            муниципального образования)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От ______________________________________________________________________

      (указываются наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                        в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

     Примечание.  Для  физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются   фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц       указываются    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                                     (указывается полный адрес:

                                    субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

                               и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

                 (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                  договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 200__ г.

______ часов в ____ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору социального найма от "___" _____________ _____ г.

N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

___________________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

           (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего

__________________________________________________________ на ___ листах;

документа на  переустраиваемое  и (или)  перепланируемое  жилое (нежилое)

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства  и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3)  технический   паспорт   переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

4)  заключение  органа  по   охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в  случаях,  если такое помещение или

дом,  в  котором  оно находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на _____ листах;

5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на переустройство и (или) перепланировку помещения, на

_____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" _____________ 200__ г. ___________________ ________________________

           дата              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"___" _____________ 200__ г. ___________________ ________________________

           дата              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"___" _____________ 200__ г. ___________________ ________________________

           дата              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"___" _____________ 200__ г. ___________________ ________________________

           дата              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

___________________________________

     1  Форма  заявления  о  переустройстве и (или) перепланировке жилого

помещения  утверждена  постановлением  Правительства Российской Федерации

от  28.04.2005  N 266  "Об утверждении формы заявления о переустройстве и

(или)  перепланировке жилого помещения и формы документа, подтверждающего

принятие  решения  о  согласовании  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения".

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).