Приложение N 14. Акт о демонтаже средства размещения информации на территории городского округа Пущино

Приложение N 14
к Положению о порядке установки и эксплуатации
средств размещения информации на территории
городского округа Пущино Московской области

                                Акт N ____

                о демонтаже средства размещения информации

                  на территории городского округа Пущино

Фото средства размещения информации

Карта с отметкой места размещения средства размещения информации

    В  результате проведенной визуальной проверки установлено, что средство

размещения         информации          расположено        по        адресу:

__________________________________________________________________________,

демонтировано "___" ____________ 20___ г. в _______ час.

на основании предписания N ___ от _______________

___________________________________________________________________________

    Собственник   средства   размещения   информации   (юридическое   лицо,

индивидуальный предприниматель), адрес: ___________________________________

___________________________________________________________________________

Место хранения средства размещения информации, адрес: _____________________

___________________________________________________________________________

Организация, осуществившая демонтаж:

___________________________________________________________________________

Проверку провели:

___________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

___________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

___________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)