Приложение N 1. Заявление о выдаче

Приложение N 1
к Порядку

Сведения о заявителе:                   Главе Городского поселения Талдом

________________________________

________________________________        Ю.В. Журкину

________________________________

________________________________

________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) __________________________

Руководитель (должность, ФИО) _____________

__________________________________________

__________________________________________

Контактная информация:

Тел. ____________________________________

эл. почта: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  согласование  проведения благоустройства, в том числе

изменения   внешнего  вида  фасадов,  при  установке  средств  размещения

информации (далее - Согласование).

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ (ЗДАНИИ, СТРОЕНИИ, СООРУЖЕНИИ,

ТЕРРИТОРИИ):

(в текстовой или табличной форме)

СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации (нужное отметить):

Тип 1	информационная конструкция специального назначения
Тип 2	настенная конструкция
	Вид 1	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки без подложки
	Вид 2	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки на плоской подложке
	Вид 3	световой короб - "лайтбокс"
	Вид 4	буквы и знаки на подложке
Тип 3	съемная (стяговая) конструкция (штандарт, флаг)
Тип 4	крышная конструкция
Тип 5	консольная информационная конструкция (панель-кронштейн)
Тип 6	витринная информационная конструкция
Тип 7	маркиза
Тип 8	информационная стела
Тип 9	навигационный модуль
Тип 10	штендер
Тип 11	выносное меню
Тип 12	стенд

Внешние габариты:

Текст:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Объект культурного наследия
Информационная стела

Иная: ___________________________________________________________________

Документы и  (или) информация,  необходимые для  оформления Согласования,

прилагаются.

Подпись __________________/_____________________/

                           (расшифровка подписи)

Дата _____________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись __________________/_____________________/

                           (расшифровка подписи)

Дата _______________

                                              (Печатается с двух сторон!)