Приложение N 5. Акт о демонтаже средства размещения информации

Приложение N 5
к Порядку

                               АКТ N ____

              о демонтаже средства размещения информации

Московская область, Талдомский район,

г. Талдом (деревни г/п Талдом)                  "___" __________ 20__ год

Фото средства размещения информации

Карта с отметкой местонахождения средства размещения информации

     В  результате  проведенной   визуальной  проверки  установлено,  что

средство размещения информации, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

демонтировано "___" ____________ 20___ г. в _______ часов ______ минут.

на основании Предписания N ____ от ______________ г.

     Собственник средства размещения информации _________________________

_____________________________________________________________________(ФИО

 физ. лица; наименование юридического лица, должность и ФИО руководителя;

ФИО индивидуального предпринимателя), юридический адрес _________________

_________________________________________________________________________

     Место хранения средства размещения информации, адрес: ______________

_________________________________________________________________________

Организация, осуществившая демонтаж: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Проверку провели:

_____________________/_________________/

      (подпись)             (ФИО)

_____________________/_________________/

      (подпись)             (ФИО)

_____________________/_________________/

      (подпись)             (ФИО)

_____________________/_________________/

      (подпись)             (ФИО)