Приложение N 3. Заявление об отказе гражданина от участия в приватизации жилья

Приложение N 3

к Положению о приватизации жилых

помещений муниципального жилищного

фонда муниципального образования

"Город Электроугли Московской области"

                                   Руководителю Администрации

                                   муниципального образования

                                   "Город Электроугли Московской области"

                                   от ___________________________________

                                     (для физических лиц - фамилия, имя,

                                                  отчество),

                                   ______________________________________

                                                (почтовый адрес)

                                   ______________________________________

                                             (контактный телефон)

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. представителя, действующего

                                                 по доверенности)

                                             (реквизиты доверенности)

                                Заявление

     Прошу не  включать  меня  в  число  участников  общей  собственности

приватизируемого жилого помещения по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

последствия отказа от участия в приватизации мне разъяснены и понятны.

Подпись: _____________

Подпись удостоверяю:__________________ (_________)

                      (подпись должностного лица)

"______" ___________ 201 __ г. М.П.