Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии

Приложение N 1

к Порядку

                                       Главе городского поселения Щёлково

                                _________________________________________

                                              (ФИО)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                дата рождения заявителя _________________

                                паспорт: серия ___________, номер _______

                                _________________________________________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                место жительства, индекс: _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                                номер        страхового     свидетельства

                                государственного  пенсионного страхования

                                _________________________________________

                             Заявление

     В    соответствии    с  Законом  Московской  области  от  28.12.2016

N 194/2016-ОЗ  "О  пенсии  за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные

должности    или   должности  муниципальной  службы  в  органах  местного

самоуправления    и  избирательных  комиссиях  муниципальных  образований

Московской  области" (далее - Закон  Московской области) прошу установить

мне        пенсию        за        выслугу        лет        к     пенсии

_________________________________________________,       назначенной    в

соответствии с __________________________________________________________

                                      (вид пенсии)

законодательством Российской Федерации.

     Размер пенсии  за  выслугу  лет  прошу  исчислять  исходя  из  суммы

должностных окладов за 12 последних  полных  месяцев  по  замещаемой мною

должности _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (предшествовавших дню увольнения или дню достижения возраста,

дающего право на трудовую пенсию по старости, (указать конкретную дату)).

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N __________________

Банка _______________________________.

               (название банка)

     Сообщаю, что ранее мне ___________________________________ пенсия за

выслугу лет                    (назначалась, не назначалась)

за счет средств бюджета городского поселения Щёлково.

     В соответствии с нормами Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  своих персональных

данных ___________________________.

           (подпись заявителя)

     В  соответствии  со  ст. 11  Закона  Московской  области с условиями

выплаты  пенсии  за  выслугу лет ознакомлен(а) и обязуюсь безотлагательно

сообщать  об  изменении  реквизитов  счета,  о наступлении обстоятельств,

влияющих    на    размер  пенсии  за  выслугу  лет,  на  прекращение  или

приостановление    ее  выплаты:  о  замещении  государственной  должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,    должности  федеральной  службы,  должности  государственной

гражданской    службы,    должности  муниципальной  службы;  об  избрании

депутатом,    членом    выборного   органа  местного  самоуправления  или

должностным  лицом  местного  самоуправления в случае осуществления своих

полномочий на постоянной основе __________________.

                                (подпись заявителя)

______________                                  _________________________

     (дата)                                        (подпись заявителя)

Сведения указаны верно __________________________________________________

                            (подпись, должность и Ф.И.О. работника,

                                   принявшего документы).