Приложение. Анкета соискателя стипендии главы Шатурского муниципального района выдающимся деятелям культуры и искусства и молодым талантливым авторам Шатурского муниципального района

Приложение
к Положению о стипендии администрации
Шатурского муниципального района
выдающимся деятелям культуры и искусства
и молодым талантливым авторам
Шатурского муниципального района

                                  АНКЕТА

        соискателя стипендии главы Шатурского муниципального района

      выдающимся деятелям культуры и искусства и молодым талантливым

                 авторам Шатурского муниципального района

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

3. Домашний адрес и телефон _____________________________________________

4. Паспортные данные ____________________________________________________

5. N страхового свидетельства пенсионного фонда _________________________

6. Специальность по образованию _________________________________________

7. Членство в творческих союзах _________________________________________

8.    Почетные    звания,   ученая   степень, правительственные   награды

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения о  творческих достижениях, участие в региональных, областных,

всероссийских, международных фестивалях,  конкурсах, выставках, смотрах и

т.д.

Месяц, год	Наименование конкурса, фестиваля, выставки, смотра и т.д.	Место проведения (страна, город)	Награды (призовое место, звание лауреата, дипломанта, специальная награда и т.д.)

Творческая характеристика (на отдельном листе).

Описание творческого проекта (на отдельном листе).

__________________________ ______________________________

   (подпись кандидата)            (фамилия, инициалы)