Приложение 2. Согласите на обработку персональных данных гражданина

Приложение 2
к распоряжению Министерства
строительного комплекса
Московской области
от 08.08.2017 N 272

Форма

        Согласите на обработку персональных данных гражданина

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес места жительства)

паспорт ________________________, выданный "___" _____________________ г.

           (серия, номер)                            (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                                    (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) __________,выданный "__" __________ г.

                                 (серия, номер)

_________________________________________________________________________

              (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

(реквизиты доверенности, иного документа или нормативного правового акта)

даю согласие оператору - ________________________________________________

                                  (уполномоченный орган)

(юридический адрес - ___________________________________________________)

на    обработку   своих   персональных   данных   с   правом   совершения

следующих    действий:    сбор,   систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение,

в  том  числе  с  использованием  средств  автоматизации в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", с

целью  принятия  меня  на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7)    данные  документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность  ребенка

(детей);

     8) СНИЛС;

     9) контактная информация.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    выше   обозначенных  персональных  данных  влечет  за  собой

невозможность  принятия  меня  на  учет  в  качестве  нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

_____________ _____________________________________ _____________________

  (подпись)           (расшифровка подписи)             (дата подписи)