Приложение N 10. Форма заявления на предоставление услуги

Приложение N 10

                                   Форма

                    заявления на предоставление услуги

                                   Руководителю администрации

                                   от _____________________________________

                                                     (ФИО)

                                   ________________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу:_____________

                                   ________________________________________

                                           (паспорт (серия, номер,

                                               кем и когда выдан)

                                   ________________________________________

                                                  (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  выдать  справку  о  моей  очередности  предоставления жилых

помещений на условиях социального найма.

    Состав моей семьи _____________ человек:

    1. Заявитель __________________________________________________________

                         (ФИО, число, месяц, год рождения)

    2. Супруг(а) __________________________________________________________

                         (ФИО, число, месяц, год рождения)

    3. ____________________________________________________________________

            (родственные отношения, ФИО, число, месяц, год рождения)

    4. ____________________________________________________________________

            (родственные отношения, ФИО, число, месяц, год рождения)

    К заявлению прилагаю документы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________

    4. ____________________________________________________________________

    5. ____________________________________________________________________

    6. ____________________________________________________________________

    7. ____________________________________________________________________

    Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

    /-\

    | | через МФЦ

    \-/

    /-\

    | |  посредством     направления     через    Портал    государственных

    \-/ и муниципальных услуг (только в форме электронного документа)

    На  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в заявлении и

прилагаемых  к  нему  документах,  в соответствии со статьей 9 Федерального

закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных данных" (с последующими

изменениями)   автоматизированной,   а   также  без  использования  средств

автоматизации обработки согласен (согласна).

"___" __________ 20___ г.       Подпись заявителя ___________________ (ФИО)