Приложение N 2. Карта регистрации обращений при массовых мероприятиях и чрезвычайных ситуациях

Приложение N 2
к Положению о ВСБ СМК

Карта
регистрации обращений при массовых мероприятиях и чрезвычайных ситуациях

лицевая часть листа

Карта оказания медицинской помощи при массовых обращениях ___________ по наряду N ____ от ____________ 20__ г. Мероприятие _______________________________________ Происшествие ____________________________________________
N	Ф.И.О. пациента			Время обращения за медпомощью:		Оказанная медицинская помощь	Медицинское	Госпитализация:
				Место жительства	Диагноз		формирование
								Пациент передан:
								Амбулаторное обращение
								Отказ от помощи/госпит.
	Возраст:	м	ж					Подпись:
N	Ф.И.О. пациента			Время обращения за медпомощью:		Оказанная медицинская помощь	Медицинское	Госпитализация:
				Место жительства	Диагноз		формирование
								Пациент передан:
								Амбулаторное обращение
								Отказ от помощи/госпит.
	Возраст:	м	ж					Подпись:
N	Ф.И.О. пациента			Время обращения за медпомощью:		Оказанная медицинская помощь	Медицинское	Госпитализация:
				Место жительства	Диагноз		формирование
								Пациент передан:
								Амбулаторное обращение
								Отказ от помощи/госпит.
	Возраст:	м	ж					Подпись:
N	Ф.И.О. пациента			Время обращения за медпомощью:		Оказанная медицинская помощь	Медицинское	Госпитализация:
				Место жительства	Диагноз		формирование
								Пациент передан:
								Амбулаторное обращение
								Отказ от помощи/госпит.
	Возраст:	м	ж					Подпись:
N	Ф.И.О. пациента			Время обращения за мед.помощью:		Оказанная медицинская помощь	Медицинское	Госпитализация:
				Место жительства	Диагноз		формирование
								Пациент передан:
								Амбулаторное обращение
								Отказ от помощи/госпит.
	Возраст:	м	ж					Подпись:

обратная часть листа

N	Ф.И.О. пациента			Время обращения за медпомощью:		Оказанная медицинская помощь	Медицинское формирование	Госпитализация:
				Место жительства	Диагноз
								Пациент передан:
								Амбулаторное обращение
								Отказ от помощи/госпит. Подпись:
	Возраст:	м	ж
N	Ф.И.О. пациента			Время обращения за медпомощью:		Оказанная медицинская помощь	Медицинское формирование	Госпитализация:
				Место жительства	Диагноз
								Пациент передан:
								Амбулаторное обращение
								Отказ от помощи/госпит. Подпись:
	Возраст:	м	ж
N	Ф.И.О. пациента			Время обращения за медпомощью:		Оказанная медицинская помощь	Медицинское формирование	Госпитализация:
				Место жительства	Диагноз
								Пациент передан:
								Амбулаторное обращение
								Отказ от помощи/госпит. Подпись:
	Возраст:	м	ж
N	Ф.И.О. пациента			Время обращения за медпомощью:		Оказанная медицинская помощь	Медицинское формирование	Госпитализация:
				Место жительства	Диагноз
								Пациент передан:
								Амбулаторное обращение
								Отказ от помощи/госпит. Подпись:
	Возраст:	м	ж
N	Ф.И.О. пациента			Время обращения за медпомощью:		Оказанная медицинская помощь	Медицинское формирование	Госпитализация:
				Место жительства	Диагноз
								Пациент передан:
								Амбулаторное обращение
								Отказ от помощи/госпит. Подпись:
	Возраст:	м	ж
Медицинскую помощь оказывал врач/фельдшер: ____________________________________________________________ подпись: Ф.И.О. медицинского работника