Приложение 3. Акт проверки

Приложение 3

к приказу

руководителя Госжилинспекции

Московской области

от 18.08.2017 N 123

                ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

        "ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

123592, г. Москва                         тел. 8 (499) 579-94-50,

ул. Кулакова, д. 20, корп. 1,             факс 8 (498) 602-83-34

Технопарк "Орбита-2"                      e-mail: gilinspector@mosreg.ru;

www.gzhi.mosreg.ru

_________________________________________________________________________

________________________                      "__" ______________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                     АКТ ПРОВЕРКИ N ________________

"___" ___________ 20__ г. по адресу: Московская область, ________________

                                              (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

    отчества (в случае, если имеется) начальника, первого заместителя,

   заместителя начальника Госжилинспекции Московской области, издавшего

                   распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

              отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

                                        (дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа государственного контроля)

С копией  распоряжения  о  проведении  проверки,  заверенной  должностным

лицом,  проводившим  проверку,  ознакомлен: (заполняется  при  проведении

выездной проверки) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)   о   согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                       (заполняется в случае необходимости согласования

                                проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их)  проверку; в случае привлечения

     к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

      и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

    свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

                          выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

       представителя юридического лица, уполномоченного представителя

                        индивидуального предпринимателя)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения  лицензионных  требований, установленных (с указанием

положений (нормативных правовых актов): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления    отдельных   видов    предпринимательской   деятельности,

лицензионным  требованиям (с указанием  положений  (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- выявлены  факты  невыполнения  предписаний  Госжилинспекции  Московской

области (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых  органами государственного контроля (надзора)

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________              _____________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами   государственного  контроля (надзора), отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________              _____________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностные    лица   (лицо)   Главного   управления  Московской  области

"Государственная   жилищная   инспекция  Московской области", проводившие

проверку:

______________________    _______________________________________________

      (подпись)                          (фамилия, инициалы)

______________________    _______________________________________________

      (подпись)                          (фамилия, инициалы)

Лица, в отношении  которых  проведена проверка (руководитель юридического

лица, должностное лицо, физическое лицо):

______________________    _______________________________________________

      (подпись)                          (фамилия, инициалы)

______________________    _______________________________________________

      (подпись)                          (фамилия, инициалы)

Иные лица, присутствовавшие при проведении проверки:

______________________    _______________________________________________

      (подпись)                          (фамилия, инициалы)

______________________    _______________________________________________

      (подпись)                          (фамилия, инициалы)

______________________    _______________________________________________

      (подпись)                          (фамилия, инициалы)

С актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

__________________________________________________     __________________

__________________________________________________     __________________

(ФИО, должность руководителя, иного должностного           (подпись)

лица или уполномоченного представителя юридического  "___" _______ 20_ г.

лица, индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)