Приложение 3. Акт проверки

Приложение 3
к приказу руководителя
Госжилинспекции Московской области
от 18.08.2017 N 122

                ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

        "ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

123592, г. Москва                                 тел. 8 (499) 579-94-50,

ул. Кулакова, д. 20, корп. 1,                      факс 8 (498) 602-83-34

Технопарк "Орбита-2"                      e-mail: gilinspector@mosreg.ru;

                                                       www.gzhi.mosreg.ru

_________________________________________________________________________

________________________                  "__" _________________ 20___ г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

                                           ______________________________

                                              (время составления акта)

                      АКТ ПРОВЕРКИ N ________________

"__" ______ 20__ г. по адресу: Московская область, ______________________

                                              (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

   отчества (в случае, если имеется) начальника, первого заместителя,

  заместителя начальника Госжилинспекции Московской области, издавшего

                  распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

            отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

                                        (дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа государственного контроля)

С копией  распоряжения  о  проведении  проверки,  заверенной  должностным

лицом,  проводившим  проверку ознакомлен:  (заполняется   при  проведении

 выездной проверки) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора   (его   заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                      с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

   имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или

наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

      об аккредитации и наименовании органа по аккредитации,

                      выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

     иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

      представителя юридического лица, уполномоченного представителя

      индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

     саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена

       саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                          мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных  требований,  установленных  (с указанием

положений (нормативных правовых актов): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления   отдельных    видов   предпринимательской    деятельности,

обязательным  требованиям  (с указанием положений (нормативных)  правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- выявлены  факты  невыполнения  предписаний  Госжилинспекции  Московской

области (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля,  внесена  (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                      юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                             его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами  государственного  контроля  (надзора),  отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                      юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                              его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностные   лица  (лицо)   Главного   управления   Московской   области

"Государственная  жилищная  инспекция   Московской области",  проводившие

проверку:

_________________________    ____________________________________________

      (подпись)                         (фамилия, инициалы)

_________________________    ____________________________________________

      (подпись)                         (фамилия, инициалы)

Лица, в отношении которых проведена проверка  (руководитель  юридического

лица, должностное лицо, физическое лицо):

_________________________    ____________________________________________

      (подпись)                         (фамилия, инициалы)

_________________________    ____________________________________________

      (подпись)                         (фамилия, инициалы)

Иные лица, присутствовавшие при проведении проверки:

_________________________    ____________________________________________

      (подпись)                         (фамилия, инициалы)

_________________________    ____________________________________________

      (подпись)                         (фамилия, инициалы)

_________________________    ____________________________________________

      (подпись)                         (фамилия, инициалы)

С актом   проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

______________________________________ __________________________________

______________________________________ __________________________________

  (ФИО, должность руководителя, иного              (подпись)

должностного лица или уполномоченного

   представителя юридического лица,          "__" ___________ 20__ г.

   индивидуального предпринимателя,

  его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)