Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Московской области
от 20.09.2017 N 771/34

"Приложение N 6
к Положению об организации работы по реализации
на территории Московской области подпрограммы
"Выполнение государственных обязательств
по обеспечению жильем категорий граждан,
установленных федеральным законодательством"
федеральной целевой программы
"Жилище" на 2015 - 2020 годы
(в редакции постановления
Правительства Московской области
от 20.09.2017 N 771/34)

                                    _____________________________________

                                         (руководителю органа местного

                                        самоуправления, подразделения)

                                    от гражданина(ки) __________________,

                                                         (Ф И.О.)

                                    проживающего(ей) по адресу __________

                                    _____________________________________

                                             (почтовый адрес)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

     Прошу выдать мне, __________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

паспорт __________________________, выданный ____________________________

"___" _____________ _____ г.,  государственный  жилищный  сертификат  для

приобретения жилого помещения на территории _____________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                  (ф.и.о., дата рождения)

     паспорт __________________________, выданный _______________________

     "___" _____________ _____ г., проживает по адресу __________________

     ____________________________________________________________________

     дети:

     ____________________________________________________________________

                       (ф.и.о., дата рождения)

     паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный ______________

     ______________________________________ "___" _____________ _____ г.,

     проживает по адресу _______________________________________________;

     ____________________________________________________________________

                       (ф.и.о., дата рождения)

     паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный ______________

     ______________________________________ "___" _____________ _____ г.,

     проживает по адресу _______________________________________________;

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

     ____________________________________________________________________

                 (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

     паспорт __________________________, выданный _______________________

     "___" _____________ _____ г.

     В соответствии с ________________________________________ отношусь к

                         (наименование нормативного акта)

     категории __________________________________________________________

             (наименование категории граждан, имеющих право на получение,

               социальной выплаты за счет средств федерального бюджета

                        для  приобретения  жилого  помещения)

     признан нуждающимся в  улучшении  жилищных  условий (получении жилых

     помещений, социальной выплаты) и состою в очереди

     с "____" _________________ ___ г., в _______________________________

     ____________________________________________________________________

                        (место постановки на учет)

     I.  В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи жилых помещений для

     постоянного    проживания  на   территории    Российской   Федерации

     не имеем (имеем).

    (ненужное зачеркнуть)

     Сведения  о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей  семьи  по  договорам  социального найма и (или) принадлежащих мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)
1
2
3

     II.  Средства  федерального  бюджета,  бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений,  в  том  числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая

государственным жилищным сертификатом,   мною   и      членами моей семьи

_________________________________________________________________________

     (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

_________________________________________________________________________

  денежных  средств  указываются  орган, осуществивший выплату, дата и

                            сумма выплаты,

_________________________________________________________________________

  в  случае  получения государственного жилищного сертификата - орган,

            выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

     III.  Гражданско-правовые  сделки,  приведшие  к  отчуждению  жилого

помещения,  принадлежащего  мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности   (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

                                                  (ненужное зачеркнуть)

     Сведения  о  гражданско-правовых  сделках,  приведших  к  отчуждению

жилого  помещения,  принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности   (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в  федеральных  органах  исполнительной  власти  (федеральных

государственных    органах),    включая   Федеральную  налоговую  службу,

федеральный  орган исполнительной власти по федеральному государственному

контролю  (надзору)  в сфере миграции, Федеральную службу государственной

регистрации,  кадастра  и  картографии,  а  также  согласие  на обработку

персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________.

                                 (Ф.И.О.)

     предупрежден  о  привлечении  к  ответственности  в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации    в    случае  выявления  в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  несоответствующих  действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

    ______________________________  ____________  _______________________

        (ФИО. заявителя)              (подпись)         (дата)

     Члены семьи с заявлением согласны:

     1) ______________________________________________  ________________;

                         (Ф.И.О.)                          (подпись)

     2) ______________________________________________  ________________;

                         (Ф.И.О.)                          (подпись)

     3) ______________________________________________  ________________;

                         (Ф.И.О.)                          (подпись)

     4) ______________________________________________  ________________;

                         (Ф.И.О.)                          (подпись)

     5) ______________________________________________  ________________;

                         (Ф.И.О.)                          (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ____________________________________________________________________

             (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя

                          и членов его семьи)

     Примечание.  Согласие  с  заявлением  за  несовершеннолетних и (или)

недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.".