Приложение 10. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на размещение объектов, которые могут быть размещены на землях или на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена"

Приложение 10

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

                             Форма Заявления

                 о предоставлении Муниципальной услуги

                             Заявление

               о предоставлении муниципальной услуги

   "Выдача разрешения на размещение объектов, которые могут быть

    размещены на землях или на земельных участках, находящихся

  в муниципальной собственности или государственная собственность

                       на которые не разграничена"

В Администрацию _________________ (указать наименование)

от Заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (для юр. лиц - наименование, место нахождения, организационно-правовая

   форма и сведения о государственной регистрации Заявителя в Едином

 государственном реестре юридических лиц; для физ. лиц - фамилия, имя

    и (при наличии) отчество, место жительства Заявителя и реквизиты

                 документа, удостоверяющего его личность,

 для представителя Заявителя - фамилия, имя и (при наличии) отчество

  представителя Заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его

           полномочия, и документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи,

                СНИЛС Заявителя (представителя Заявителя)

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):

     с  кадастровым  номером _______________________ (номер указывается в

случае  наличия),  с номером кадастрового квартала: ________________ (при

отсутствии кадастрового номера).

     (в  случае  если  Заявитель  (представитель  Заявителя) обращается с

Заявлением   о  размещении  объекта  на  нескольких  земельных  участках,

указываются все земельные участки по порядку).

     Объект,  планируемый  к  размещению  на земельном участке (земельных

участках):

_________________________________________________________________________

*Тип объекта - ______________________ (указать наименование);

*Высота объекта - ___________ (в метрах);

*Заглубление подземной части - __________ (в метрах);

*Наличие  или  отсутствие  санитарно-защитных   зон  (СЗЗ),   создаваемых

размещаемым объектом - ______________ (да/нет);

*Наличие или отсутствие охранных зон, создаваемых  размещаемым объектом -

______ (да/нет).

* - только для объектов линии связи, линейно-кабельных сооружений связи и

антенно-мачтовых сооружений связи

Cрок, на который требуется получение разрешения: ____ месяцев.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     На    обработку    персональных    данных  Заявителя  (представителя

Заявителя),  содержащихся  в  Заявлении  и прилагаемых к нему документах,

согласен.

Подпись Заявителя (представителя

Заявителя, уполномоченного на

подписание) ________________                     Дата ___________________

     Результат  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу  направить в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу  результат  предоставления  Муниципальной услуги дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     - на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

                            (указать адрес)

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Муниципальной  услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

_________________________ _______________________________________________

   (подпись Заявителя                    (Ф.И.О. полностью)

(представителя Заявителя)