Приложение N 4. Форма справки (акта) о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате за земельные участки

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма справки (акта)
о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате за земельные участки

Оформляется на официальном бланке администрации

г. _______________, Московская область

__________________________________________________

(наименование администрации)

Справка (акт)
о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате за земельные участки от _______________ N _______

по договору аренды от _______________ N __________ земельного участка с кадастровым номером ________________, площадью __________, категория ________________________, вид разрешенного использования ________________________, расположенного по адресу: ______________________________

Выдано _________________________________________________ (наименование/Ф.И.О. заявителя) ___________________________________________________ ИНН адрес: _________________________________________________, телефон: _____________________, факс: ____________________, адрес эл. почты: _________________________________________

Месяц

Арендная плата в месяц

Сумма оплаты

Сумма оплаты пени

N, дата платежного документа

Задолженность по арендной плате

Пени в день (%)

Пени в день (руб.)

Кол-во дней просрочки

Пени за период (руб.)

Пени всего (руб.)

Период начисления пени

Комментарий

Итого

Задолженность по арендной плате
Пени
Общая задолженность

Уполномоченное должностное лицо ___________ (подпись, фамилия, инициалы)

"___" _______________ 20__ г.