Приложение N 9. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                   Форма

             заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                            жилого помещения 1

     1  Форма  заявления  о  переустройстве и (или) перепланировке жилого

помещения  утверждена  постановлением  Правительства Российской Федерации

от  28.04.2005  N 266  "Об утверждении формы заявления о переустройстве и

(или)  перепланировке жилого помещения и формы документа, подтверждающего

принятие  решения  о  согласовании  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения".

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От ______________________________________________________________________

       (указываются наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

           либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                         представлять их интересы)

Примечание. Для  физических  лиц  указываются   фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место жительства, номер  телефона; для представителя физического

лица   указываются  фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц указываются  наименование,  организационно-правовая

форма,  адрес   места  нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,  уполномоченного   представлять    интересы  юридического  лица,  с

указанием   реквизитов    документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                           (указывается полный адрес: субъект Российской

_________________________________________________________________________

   Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

_________________________________________________________________________

               строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    Прошу разрешить _____________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

                               и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

_________________________________________________________________________

                 найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 200__ г.

по "__" _________ 200__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в ____________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального  найма от "__" __________ _______ г.

N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

___________________________________

* Подписи  ставятся  в   присутствии   должностного   лица,  принимающего

документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена

семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

         (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________ на ____ листах;

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

 (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

помещения  (представляется  в  случаях,  если  такое  помещение  или дом,

в котором   оно  находится,  является  памятником  архитектуры,   истории

или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку помещения, на _______

листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"__" _________ 200__ г. __________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200__ г. __________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200__ г. ___________________ _____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200__ г. ___________________ _____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

___________________________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Результат услуги выдать следующим способом (нужное подчеркнуть):

/-\

| | в форме электронного документа на РПГУ

\-/

/-\

| | посредством личного обращения в МФЦ на бумажном носителе

\-/

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "___" _______________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления   ______________________________

Выдана расписка в получении документов "___" _______________ 200__ г.

                                       N ____________________________

Расписку получил                       "___" _______________ 200__ г.

                                       ______________________________

                                             (подпись заявителя)

______________________________________

   (должность, Ф.И.О. должностного

______________________________________ __________________________________

      лица, принявшего заявление)                   (подпись)