Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

Приложение 3
к административному регламенту

                                /--------\

                                |  Герб  |

                                \--------/

                               АДМИНИСТРАЦИЯ

                       ГОРОДСКОГО ОКРУГА КРАСНОГОРСК

                            МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Ленина, д. 4, г. Красногорск, Тел.: (495) 562-72-30, (495) 564-74-16,

Московская обл., 143404           факс: (495) 564-72-36

                                  E-mail: krasrn@mosreg.ru

_________________________________________________________________________

____________________________        "___" _______________________ 20__ г.

  (место составления акта)                (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                         (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

            органом муниципального контроля юридического лица,

             индивидуального предпринимателя, физического лица

                             N ______________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

              (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее

     - при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

Дата и время проведения проверки (рейда):

"_" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. _ мин. Продолжительность __

"_" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. _ мин. Продолжительность __

            (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

         представительств, обособленных структурных подразделений

           юридического лица или при осуществлении деятельности

          индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки (рейда): _______________________________

                                                (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки (рейда) ознакомлен(ы)

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                          с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

    к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

     и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

       иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

      представителя юридического лица, уполномоченного представителя

    индивидуального предпринимателя, физического лица, уполномоченного

      представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

      проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

                  при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки (рейда):

выявлены нарушения обязательных  требований или требований, установленных

муниципальными  правовыми актами  (с  указанием  положений  (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

выявлены  факты невыполнения предписаний органов муниципального  контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя,  проводимых органами  муниципального  контроля,  внесена

(заполняется при проведении выездной проверки (рейда):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического

                       лица, индивидуального предпринимателя, физического

                             лица, их уполномоченных представителей)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки (рейда):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического

                        лица, индивидуального предпринимателя, физического

                             лица, их уполномоченных представителей)

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку (рейд):

_________________________________________________________________________

С актом проверки  (рейда) ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

     представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

            физического лица, их уполномоченных представителей)

                                            "___" ______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                                 (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки (рейда):

_________________________________________________________________________

             (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                          проводившего проверку)