Приложение 1. Заявление о согласовании строительства (реконструкции) объектов в зонах охраняемых объектов и на прилегающих территориях к трассам проезда (передвижения) объектов государственной охраны на территории Московской области

Приложение 1

Заявление
о согласовании строительства (реконструкции) объектов в зонах охраняемых объектов и на прилегающих территориях к трассам проезда (передвижения) объектов государственной охраны на территории Московской области

                                     В Федеральную службу охраны

                                     Российской Федерации

                                     Относительно согласования

                                     строительства(реконструкции) объекта

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя,

                                      Ф.И.О. физического лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (почтовый адрес)

                                     электронный адрес __________ телефон

                                     ____________ факс ____________

                                     в лице (заполняется для юридических

                                     лиц)

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать строительство  (реконструкцию, размещение) объекта

в зоне охраняемого объекта/или на прилегающей территории к трассе проезда

(передвижения)  объектов государственной охраны на  территории Московской

области

     ____________________________________________________________________

Сведения об объекте капитального строительства:

1. Наименование и/или предназначение объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Количество этажей (при наличии)

_________________________________________________________________________

3. Описание конструкции объекта (с указанием материалов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Высота объекта относительно уровня земли

_________________________________________________________________________

5. Абсолютная / относительная отметка наивысшей точки объекта

_______________________________/_________________________________________

6.  Расположение  объекта   относительно  контрольной  точки   аэродрома,

ближайшего населенного пункта либо другого ориентира

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Геодезические координаты объекта:

в системе координат ПЗ-90.02

_________________________________________________________________________

в системе координат WGS-84 (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Абсолютная высота  поверхности  земли в месте  планируемого размещения

объекта

_________________________________________________________________________

9.    Данные   об   источниках   радио-  и   электромагнитных   излучений

(при наличии): тип источника _____________, частота передачи ___________,

мощность передатчика ____________, азимут излучения ______________, класс

излучения ,___________ поляризация , координаты антенны ________________,

и высота подвеса антенны ___________, наличие разрешения на использование

радиочастот или радиочастотных каналов

10.  Характеристики линии электропередачи (при согласовании строительства

высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта и т.д.):

трасса прохождения линии, маршрута

_________________________________________________________________________

______________________________________, количество опор _________, высота

опор _____________, напряжение линии электропередачи

_________________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения: 1. Схема расположения объекта (на карте М 1:500 000).

2. Схема объекта в плане.

3 .______________________________________________________________________

Заявитель

_________________________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии) Дата ____________