Приложение 11. Форма заявления на переоформление (продление) ордера на право производства земляных работ

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ (ПРОДЛЕНИЕ) ОРДЕРА НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА

                            ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                          Руководителю администрации

                          городского округа Истра

                                 Заявитель

___________________________________________________________________________

    (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей: наименование

       организации, ИНН, ОГРН/ОГРНИП, Ф.И.О. руководителя или иного

                           уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(для физических лиц: Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность:

                 вид документа, номер, серия, когда выдан)

___________________________________________________________________________

                  (юридический и почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 о переоформлении (продлении) ордера на право производства земляных работ

Прошу  переоформить  (продлить) ордер (дата и номер ранее выданного ордера)

на право производства земляных работ

___________________________________________________________________________

                (наименование объекта, вид земляных работ)

___________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

___________________________________________________________________________

       (полный адрес проведения земляных работ с указанием субъекта

___________________________________________________________________________

                  Российской Федерации, городского округа

___________________________________________________________________________

                или строительный адрес, кадастровый номер)

___________________________________________________________________________

по  причине:  продления  срока  проведения  работ, смены исполнителя работ,

изменение  технических  решений,  увеличения  объема  работ,  иное  (нужное

подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

                        (причина продления ордера)

сроком на _____________________ месяцев/дней, по "___" __________ 20__ г.

Производителем работ назначен _____________________________________________

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным за

                        проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя ___________________________

___________________________________________________________________________

Обязательство    по    гарантийному   восстановлению   дорожных   покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ ____________

___________________________________________________________________________

       (наименование организации, которая будет проводить работу по

                     благоустройству и восстановлению

___________________________________________________________________________

                 дорожных покрытий после завершения работ)

Приложения: _______________________________________________________________

           (сведения и документы, необходимые для продления ордера на право

                           производства земляных работ)

__________________________________________________________ на ______ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____ в форме документа на бумажном или электронном носителе;

предоставить  через Портал государственных и муниципальных услуг Московской

области  в  форме электронного документа (в случае, если запрос подан через

Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _________________________________________________________________

                     (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                     "__" _________ 20__ г.