Приложение 9. Форма заявления на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         НА ПОЛУЧЕНИЕ ОРДЕРА НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                          Руководителю администрации

                          городского округа Истра

                                 Заявитель

___________________________________________________________________________

    (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей: наименование

       организации, ИНН, ОГРН/ОГРНИП, Ф.И.О. руководителя или иного

                           уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(для физических лиц: Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность:

                 вид документа, номер, серия, когда выдан)

___________________________________________________________________________

                  (юридический и почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче ордера на право производства земляных работ

Прошу выдать ордер на право производства земляных работ

___________________________________________________________________________

                (наименование объекта, вид земляных работ)

___________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

___________________________________________________________________________

       (полный адрес проведения земляных работ с указанием субъекта

___________________________________________________________________________

                  Российской Федерации, городского округа

___________________________________________________________________________

       или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка)

___________________________________________________________________________

сроком на ___________ месяцев/дней, с "__" ______20__ по "__" ______20__ г.

Производителем работ назначен _____________________________________________

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным за

                        проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя ___________________________

    Обязательство   по   гарантийному   восстановлению  дорожных  покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ ____________

___________________________________________________________________________

       (наименование организации, которая будет проводить работу по

                     благоустройству и восстановлению

___________________________________________________________________________

                 дорожных покрытий после завершения работ)

Приложения: _______________________________________________________________

           (сведения и документы, необходимые для получения ордера на право

                            производства земляных работ)

___________________________________________________________ на _____ листах

Реквизиты документов:

Разрешение на строительство - ____;

Проект планировки территории - ______;

Разрешение на размещение объекта - ______;

Проектная документация (регистрационный номер ИСОГД МО) - ______;

Разрешение на проведение археологических работ - _____.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____ в форме документа на бумажном или электронном носителе;

предоставить  через Портал государственных и муниципальных услуг Московской

области  в  форме электронного документа (в случае, если запрос подан через

Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _________________________________________________________________

                      (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                    "__" __________ 20__ г.