Приложение 12. Форма заявления на закрытие ордера на право производства земляных работ

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

           НА ЗАКРЫТИЕ ОРДЕРА НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                          Руководителю администрации

                          городского округа Истра

                          ____________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                                 Заявитель

___________________________________________________________________________

           (для юридических лиц: наименование организации, ИНН)

___________________________________________________________________________

      (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей: Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

                  (юридический и почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о закрытии ордера на право производства земляных работ

Прошу  закрыть  (дата  и  номер  ранее  выданного  ордера)  ордер  на право

производства земляных работ

___________________________________________________________________________

           (наименование объекта, вида и способа земляных работ)

___________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

___________________________________________________________________________

       (полный адрес проведения земляных работ с указанием субъекта

___________________________________________________________________________

                  Российской Федерации, городского округа

___________________________________________________________________________

                          или строительный адрес)

___________________________________________________________________________

Приложения: _______________________________________________________________

            (сведения и документы, необходимые для закрытия ордера на право

                           производства земляных работ)

_________________________________________________________ на ______ листах.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____ в форме документа на бумажном или электронном носителе;

предоставить  через Портал государственных и муниципальных услуг Московской

области  в  форме электронного документа (в случае, если запрос подан через

Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _________________________________________________________________

                     (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                     "__" _________ 20__ г.