Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение 11
к Административному регламенту

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

      НА ПОДГОТОВКУ СОГЛАСИЯ, СОДЕРЖАЩЕГО ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ

          ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВИЯ, НА СТРОИТЕЛЬСТВО, РЕКОНСТРУКЦИЮ,

       УСТРОЙСТВО ПРИСОЕДИНЕНИЯ (ПРИМЫКАНИЯ) В ГРАНИЦАХ ПРИДОРОЖНЫХ

       ПОЛОС И ПОЛОС ОТВОДА АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ

          МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОБЪЕКТОВ

              КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ

           ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДОРОЖНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОБЪЕКТОВ

                           ДОРОЖНОГО СЕРВИСА

                                Кому:

                                От кого ___________________________________

                                         полное наименование юридического

                                           лица/Ф.И.О. физического лица,

                                                паспортные данные

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                адрес  места нахождения  и почтовый  адрес,

                                индекс

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                8(   )

                                ___________________________________________

                                телефон

                                8(   )

                                ___________________________________________

                                моб. телефон

                                ___________________________________________

                                электронная почта

                                 Заявление

    Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия,   на   строительство,   реконструкцию,   устройство  присоединения

(примыкания)  в  границах  придорожных  полос  и полос отвода автомобильных

дорог   общего   пользования  муниципального  значения  Московской  области

объектов  капитального  строительства,  предназначенных  для  осуществления

дорожной        деятельности,        объектов       дорожного       сервиса

___________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

___________________________________________________________________________

    объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                        объектов дорожного сервиса

___________________________________________________________________________

Месторасположение   объекта,   с   указанием   района  Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

___________________________________________________________________________

                   кадастровый номер земельного участка

___________________________________________________________________________

    Количество  машин  в  сутки,  пользующихся  съездом (прогноз увеличения

интенсивности   дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи  с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности))

___________________________________________________________________________

    В  случае  необходимости  получения  результата Муниципальной услуги на

бумажном носителе указать МФЦ.

    Мне  разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

    Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся

в заявлении.

    _______________________/___________________/___________________________

           Должность             Подпись               Фамилия И.О.

    М.П.                      _______________________________          Дата