Приложение 25. Форма бланка согласия, содержащего обязательные технические требования и условия

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 25
к Административному регламенту

                               ФОРМА

         БЛАНКА СОГЛАСИЯ, СОДЕРЖАЩЕГО ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ

                        ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВИЯ

                   (цветной номерной бланк с логотипом)

          Администрация городского округа Электросталь Московской

                 области в лице уполномоченного МУ "УМЗ"

                           ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ N

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (Наименование юридического лица или Ф.И.О. частного лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (Наименование объекта, виды работ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (Наименование, категория, код автодороги, место проведения работ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель   Администрации  городского  округа  Электросталь  Московской

области в лице  уполномоченного МУ "УМЗ" __________________________________

                                                 М.П. (подпись)

___________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество, должность)

"____" ____________________ г.

Представитель отдела согласований

администрации  городского  округа  Электросталь  Московской области  в лице

уполномоченного МУ "УМЗ"

___________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество, должность)

"____" ____________________ г.

                   (цветной номерной бланк с логотипом)

          Администрация городского округа Электросталь Московской

                 области  в лице уполномоченного МУ "УМЗ"

                              СОГЛАСОВАНИЕ N

Администрация  городского  округа  Электросталь  Московской области  в лице

уполномоченного МУ "УМЗ"

___________________________________________________________________________

         (Наименование юридического лица или Ф.И.О. частного лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                           (Район строительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (Наименование объекта, виды работ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (Наименование, категория, код автодороги, место проведения работ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (Дополнительные сведения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель   администрации  городского  округа  Электросталь  Московской

области в лице уполномоченного МУ "УМЗ" __________________________________

                                                  М.П. (подпись)

___________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество, должность)

"____" ____________________ г.

     Примечание:

     1.  Оригинал  согласования  выдается  заявителю.  Копия согласования

находится  в  администрации  городского  округа  Электросталь  Московской

области в лице уполномоченного МУ "УМЗ".

     2. Выполнение условий согласования является обязательным.

     3.    Представитель  администрации  городского  округа  Электросталь

Московской  области в лице уполномоченного МУ "УМЗ" должен быть включен в

состав комиссии по приемке объекта в эксплуатацию.

     4. Срок действия согласования - 2 года.

     5.   Текст  согласования  заполняется  разборчиво  от  руки,  синими

чернилами или печатным способом.

     6. Технические условия являются неотъемлемой частью согласования.