Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9
к Административному регламенту

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

      НА ПОДГОТОВКУ СОГЛАСИЯ, СОДЕРЖАЩЕГО ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ

      ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВИЯ, НА ПРОКЛАДКУ, ПЕРЕУСТРОЙСТВО, ПЕРЕНОСА

          ИНЖЕНЕРНЫХ КОММУНИКАЦИЙ В ГРАНИЦАХ ПОЛОС ОТВОДА

               И ПРИДОРОЖНЫХ ПОЛОС АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ

                                Кому:

                                От кого ___________________________________

                                         полное наименование юридического

                                           лица/Ф.И.О. физического лица,

                                                паспортные данные

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                индекс

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                8(   )

                                ___________________________________________

                                телефон

                                8(   )

                                ___________________________________________

                                моб. телефон

                                ___________________________________________

                                электронная почта

                                 Заявление

    Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия,       на      прокладку,      переустройство      или      перенос

___________________________________________________________________________

    Инженерных   коммуникаций   (газопровода,   канализации,   водопровода,

электрокабеля, воздушных линий, линий связи)

___________________________________________________________________________

    Технические характеристики инженерных коммуникаций

___________________________________________________________________________

    Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий ВОЛС,

напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    В  случае  необходимости  получения  результата Муниципальной услуги на

бумажном носителе указать МФЦ.

    Мне  разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

    Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся

в заявлении.

    Заявитель

    ______________________/___________________ ____________________________

                                Подпись              Фамилия И.О.

                                                     ______________________

                                                             Дата