Приложение 12. Форма заявления на выдачу дубликата согласия, содержащего обязательные технические требования и условия

Приложение 12
к Административному регламенту

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

          НА ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА СОГЛАСИЯ, СОДЕРЖАЩЕГО ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ

                    ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВИЯ

                                Кому:

                                От кого ___________________________________

                                         полное наименование юридического

                                           лица/Ф.И.О. физического лица,

                                                паспортные данные

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                индекс

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                8(   )

                                ___________________________________________

                                телефон

                                8(   )

                                ___________________________________________

                                моб. Телефон

                                ___________________________________________

                                электронная почта

                                 Заявление

    Прошу выдать дубликат ранее выданного согласия, содержащего обязательные

технические         требования         и         условия,         выданного

___________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

___________________________________________________________________________

    Месторасположение  объекта,  с  указанием  района  Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

___________________________________________________________________________

                 номер технических условий и согласования

    В связи с _____________________________________________________________

причина запроса дубликата

___________________________________________________________________________

    В  случае  необходимости  получения  результата Муниципальной услуги на

бумажном носителе указать МФЦ.

    Мне  разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

    Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся

в заявлении.

    _______________________/___________________/___________________________

           Должность             Подпись             Фамилия И.О.

    М.П.                               _______________________________ Дата