Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 10
к Административному регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
НА ПОДГОТОВКУ СОГЛАСИЯ, СОДЕРЖАЩЕГО ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ
ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВИЯ, НА СТРОИТЕЛЬСТВО, РЕКОНСТРУКЦИЮ
В ГРАНИЦАХ ПРИДОРОЖНЫХ ПОЛОС ОБЪЕКТОВ КАПИТАЛЬНОГО
СТРОИТЕЛЬСТВА, ОБЪЕКТОВ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДОРОЖНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВДОЛЬ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ БЕЗ ОРГАНИЗАЦИИ
ВЫЕЗДА
Кому:
От кого ___________________________________
полное наименование юридического
лица/Ф.И.О. физического лица,
паспортные данные
___________________________________________
___________________________________________
адрес места нахождения и почтовый адрес,
индекс
___________________________________________
___________________________________________
8( )
___________________________________________
телефон
8( )
___________________________________________
моб. телефон
___________________________________________
электронная почта
Заявление
Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и
условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос
объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной
деятельности, объектов дорожного сервиса вдоль автомобильной дороги без
организации примыкания, выезд планируется на местную дорогу
___________________________________________________________________________
название объекта капитального строительства,
___________________________________________________________________________
объектов предназначенных, для осуществления дорожной деятельности, объектов
дорожного сервиса
___________________________________________________________________________
Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,
населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м
___________________________________________________________________________
кадастровый номер земельного участка
___________________________________________________________________________
В случае необходимости получения результата Муниципальной услуги на
бумажном носителе указать МФЦ.
Мне разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации
или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.
Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся
в заявлении.
_______________________/____________________/______________________________
Должность Подпись Фамилия И.О.
М.П. _______________________________ Дата
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.