Приложение 8. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 8

к административному регламенту

     Форма  заявления  на  подготовку  согласия, содержащего обязательные

технические  требования  и  условия,  на установку рекламных конструкций,

информационных  щитов  и указателей в границах полос отвода и придорожных

полос автомобильных дорог

                            кому: Главе Пушкинского муниципального района

                            От кого _____________________________________

                                   Полное наименование юридического лица,

                                   ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                   паспортные данные

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                                 индекс

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            8 (                )

                            _____________________________________________

                            Телефон

                            8 (                )

                            _____________________________________________

                            Моб. Телефон

                            _____________________________________________

                            Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования  и условия, на установку рекламной конструкции, информационных

щитов, указателей на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

Информация о  возможных  звуковых  сигналах,  издаваемых  рекламой  и  их

мощность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о параметрах световых  и  осветительных  устройств  рекламного

щита ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае  необходимости получения результата государственной услуги

на бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного  щита,

информационного    щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его

крепления,  включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

_______________________/_________________/_______________________________

              Должность                                           Подпись

Фамилия И.О.

     М.П.

                                          ______________________________

                                                                    Дата