Приложение 7. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, вдоль автомобильной дороги и присоединение к автодорогам общего пользования муниципального значения Московской области объекта капитального строительства, не относящегося к дорожному сервису

Приложение 7

к административному регламенту

     Форма  заявления  на  подготовку  согласия, содержащего обязательные

технические  требования  и  условия,  на  строительство,  реконструкцию в

границах  придорожных  полос  объектов  капитального строительства, вдоль

автомобильной  дороги  и  присоединение  к автодорогам общего пользования

муниципального    значения    Московской   области  объекта  капитального

строительства, не относящегося к дорожному сервису

                            кому: Главе Пушкинского муниципального района

                            От кого _____________________________________

                                   Полное наименование юридического лица,

                                   ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                   паспортные данные

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                                 индекс

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            8 (                )

                            _____________________________________________

                            Телефон

                            8 (                )

                            _____________________________________________

                            Моб. Телефон

                            _____________________________________________

                            Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов капитального строительства, не относящихся к

объектам дорожного сервиса, и присоединение к автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

объектов непредназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

     Количество  машин  в сутки, пользующихся съездом (Прогноз увеличения

интенсивности  дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

     В  случае  необходимости получения результата государственной услуги

на бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/_________________/_______________________________

      Должность             Подпись              Фамилия И.О.

                          М.П.

_______________________________

      Дата