Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения Московской области без организации выезда

Приложение 10

к административному регламенту

     Форма  заявления  на  подготовку  согласия, содержащего обязательные

технические  требования  и  условия,  на  строительство,  реконструкцию в

границах  придорожных полос объектов капитального строительства, объектов

для   осуществления  дорожной  деятельности  вдоль  автомобильной  дороги

общего    пользования  муниципального  значения  Московской  области  без

организации выезда

                            кому: Главе Пушкинского муниципального района

                            От кого _____________________________________

                                   Полное наименование юридического лица,

                                   ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                   паспортные данные

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                                 индекс

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            8 (                )

                            _____________________________________________

                            Телефон

                            8 (                )

                            _____________________________________________

                            Моб. Телефон

                            _____________________________________________

                            Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов  капитального  строительства,  объектов  для

осуществления  дорожной  деятельности,  объектов  дорожного сервиса вдоль

автомобильной  дороги  без  организации  примыкания, выезд планируется на

местную дорогу

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

объектов предназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

     В  случае  необходимости получения результата государственной услуги

на бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

        Должность                      Подпись               Фамилия И.О.

                                 М.П.

_______________________________

      Дата