Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9

к административному регламенту

     Форма  заявления  на  подготовку  согласия, содержащего обязательные

технические  требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса

инженерных  коммуникаций  в  границах  полос  отвода  и придорожных полос

автомобильных дорог

                            кому: Главе Пушкинского муниципального района

                            От кого _____________________________________

                                   Полное наименование юридического лица,

                                   ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                   паспортные данные

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                                 индекс

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            8 (                )

                            _____________________________________________

                            Телефон

                            8 (                )

                            _____________________________________________

                            Моб. Телефон

                            _____________________________________________

                            Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования и условия, на прокладку, переустройство или перенос

_________________________________________________________________________

    Инженерных коммуникаций (газопровода, канализации, водопровода,

            электрокабель. воздушные линии, лини связи.)

_________________________________________________________________________

Технические характеристики инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий ВОЛС,

напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае  необходимости получения результата государственной услуги

на бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

Заявитель

_________________________________________/_______________________________

                                       Подпись               Фамилия И.О.

                            _______________________________

Дата