Приложение 11. Форма Заявления на переоформление (продление) ордера на право производства земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено с 24 января 2018 г. - Постановление Администрации городского округа Протвино Московской области от 24 января 2018 г. N 45

Текст предыдущей редакции не приводится

Приложение 11

к Административному

регламенту предоставления

Муниципальной услуги

(с изменением от 24 января 2018 г.)

                             Форма Заявления

            на переоформление (продление) ордера на право

                       производства земляных работ

                                Руководителю администрации

                                (наименование муниципального образования)

                                Заявитель

_________________________________________________________________________

          (для юридических лиц индивидуальных предпринимателей:

                 наименование организации, ИНН, ОГРН/ОГРНИП,

            ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

             (для физических лиц: ФИО, реквизиты документа,

                удостоверяющего личность: вид документа,

                      номер, серия, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                     юридический и почтовый адрес, телефон)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о переоформлении (продлении) ордера на право

                              производства земляных работ

Прошу переоформить (продлить) ордер (дата и номер ранее выданного ордера)

на право производства земляных работ

_________________________________________________________________________

               (наименование объекта, вид земляных работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полный адрес проведения земляных работ, с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

              Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

               или строительный адрес, кадастровый номер)

_________________________________________________________________________

по причине: продления срока проведения работ,  смены  исполнителя  работ,

изменение технических решений,  увеличения  объема  работ,  иное  (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (причина продления ордера)

сроком на _____________________ месяцев / дней, по "___"__________20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого

              ответственным за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

_________________________________________________________________________

Обязательство   по   гарантийному   восстановлению   дорожных   покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, которая будет проводить работу по

         благоустройству и восстановлению дорожных покрытий после

                         завершения работ)

Приложения:

_________________________________________________________________________

    (сведения и документы, необходимые для продления ордера на право

                    производства земляных работ)

_________________________________________________________________________

на _______ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____________ в форме документа на бумажном или электронном

носителе;

предоставить   через  Портал  государственных   и   муниципальных   услуг

Московской области в форме электронного документа (в случае, если  запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                    (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                 "____" _________ 20__ г.