Приложение 9. Форма заявления на получение ордера на право производства земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 24 января 2018 г. - Постановление Администрации городского округа Протвино Московской области от 24 января 2018 г. N 45

Текст предыдущей редакции не приводится

Приложение 9

к Административному

регламенту предоставления

Муниципальной услуги

(с изменением от 24 января 2018 г.)

                               Форма Заявления

       на получение ордера на право производства земляных работ

                                   Руководителю администрации

                            (наименование муниципального образования)

                                Заявитель

_________________________________________________________________________

      (для юридических лиц индивидуальных предпринимателей:

      наименование организации, ИНН, ОГРН/ОГРНИП, ФИО руководителя

                  или иного уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

      (для физических лиц: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего

            личность: вид документа, номер, серия, когда выдан)

_________________________________________________________________________

               юридический и почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче ордера на право производства земляных работ

     Прошу выдать ордер на право производства земляных работ

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта, вид земляных работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полный адрес проведения земляных работ, с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

                Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

    или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка)

_________________________________________________________________________

сроком на _____________________ месяцев /дней, с "___" __________ 20__ по

"___"__________20__ г.

Производителем работ назначен

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным за

                   проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

     Обязательство  по  гарантийному  восстановлению  дорожных  покрытий,

 благоустройству и озеленению территории после завершения работ _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, которая будет проводить работу по

         благоустройству и восстановлению дорожных покрытий после

                             завершения работ)

Приложения:

_________________________________________________________________________

     (сведения и документы, необходимые для получения ордера на право

                     производства земляных работ)

_______________________________________________________ на _______ листах

Реквизиты документов:

Разрешение на строительство - ____;

Проект планировки территории - ______;

Разрешение на размещение объекта - _______;

Проектная документация (регистрационный номер ИСОГД МО) - __________;

Разрешение на проведение археологических работ - _____________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____________ в форме документа на бумажном или электронном

носителе;

предоставить   через   Портал  государственных   и  муниципальных   услуг

Московской области в форме электронного документа (в случае, если  запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                  (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                  "__" __________ 20__ г.