Приложение 10. Форма Заявления на получение ордера на право производства аварийно-восстановительных работ

Информация об изменениях:

Приложение 10 изменено с 24 января 2018 г. - Постановление Администрации городского округа Протвино Московской области от 24 января 2018 г. N 45

Текст предыдущей редакции не приводится

Приложение 10

к Административному

регламенту предоставления

Муниципальной услуги

(с изменением от 24 января 2018 г.)

                             Форма Заявления

                 на получение ордера на право производства

                     аварийно-восстановительных работ

                                               Руководителю администрации

                                                          города Протвино

                             Заявитель

_________________________________________________________________________

        (для юридических лиц индивидуальных предпринимателей:

        наименование организации, ИНН, ОГРН/ОГРНИП, ФИО руководителя

                    или иного уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

        (для физических лиц: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего

             личность: вид документа, номер, серия, когда выдан)

_________________________________________________________________________

              юридический и почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче ордера на право производства аварийно-восстановительных работ

Прошу выдать ордер на право производства аварийно-восстановительных работ

_________________________________________________________________________

                   (наименование объекта, вид работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полный адрес проведения земляных работ, с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

               Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

   или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка)

______________________________________________________________________

сроком на ______________________________ дней, с "___" __________ 20__ по

"___" __________ 20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным

                     за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

Обязательство   по   гарантийному   восстановлению   дорожных   покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, которая будет проводить работу по

  благоустройству и восстановлению дорожных покрытий после завершения работ)

Приложения:

_________________________________________________________________________

    (сведения и документы, необходимые для получения ордера на право

                        производства земляных работ)

_________________________________________________________________________

на _______ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____________ в форме документа на бумажном или электронном

носителе;

предоставить   через  Портал  государственных   и   муниципальных   услуг

Московской области в форме электронного документа (в случае, если  запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                            (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                  "__" __________ 20__ г.