Приложение 12. Форма заявления на выдачу дубликата согласия, содержащего обязательные технические требования и условия

Приложение 12

к административному регламенту

                             Форма заявления

   на выдачу дубликата согласия, содержащего обязательные технические

                         требования и условия

                       кому:

                       от кого __________________________________________

                               Полное наименование юридического лица/ФИО

                               физического лица, паспортные данные

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Телефон

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Моб. Телефон

                       __________________________________________________

                       Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать   дубликат  ранее  выданного  согласия,  содержащего

обязательные технические требования и условия, выданного

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

     Месторасположение  объекта,  с  указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

номер технических условий и согласования

В связи с

_________________________________________________________________________

                       причина запроса дубликата

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

      Должность                 Подпись                 Фамилия И.О.

                              М.П.

_______________________________

Дата