Приложение 8. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 8

к административному регламенту

                             Форма заявления

на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования

  и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов

     и указателей в границах полос отвода и придорожных полос

                         автомобильных дорог

                       кому:

                       от кого __________________________________________

                               Полное наименование юридического лица/ФИО

                               физического лица, паспортные данные

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                              Фактический и почтовый адрес, индекс

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Телефон

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Моб. Телефон

                       __________________________________________________

                       Электронная почта

                             Заявление

     Прошу   выдать   согласие,   содержащее   обязательные   технические

требования и условия, на установку  рекламной конструкции, информационных

щитов, указателей на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

___________________________ Месторасположение объекта, с указанием района

Московской области,  населенного пункта, названия  автомобильной дороги и

примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

     Информация о возможных звуковых сигналах,  издаваемых рекламой  и их

мощность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация   о   параметрах   световых  и  осветительных   устройств

рекламного щита _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного  щита,

информационного    щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его

крепления,  включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

      Должность                 Подпись                 Фамилия И.О.

                              М.П.

_______________________________

                                                                       Дата