Приложение 25. Форма бланка согласия, содержащего обязательные технические требования и условия

Приложение 25

к административному регламенту

                             Форма бланка согласия,

           содержащего обязательные технические требования и условия

                       (цветной номерной бланк с логотипом)

             Администрация Волоколамского муниципального района

                             ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ N

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Наименование юридического лица или ФИО частного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Наименование объекта, виды работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Наименование, категория, код автодороги, место проведения работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уполномоченное лицо от Администрации Волоколамского муниципального района

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество, должность)

_________________________________________________________________________

                               (подпись) м.п.

"____"_________________г.

_________________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество, должность)

"____"_________________г.

                     (цветной номерной бланк с логотипом)

               Администрация Волоколамского муниципального района

                             СОГЛАСОВАНИЕ N _______

_________________________________________________________________________

         (Наименование юридического лица или ФИО частного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Район строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Наименование объекта, виды работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Наименование, категория, код автодороги, место проведения работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Дополнительные сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уполномоченное лицо от Администрации Волоколамского муниципального района

_________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество, должность)

_________________________________________________________________________

                              (подпись) м.п.

"____"_________________г.

     Примечание:

     1.  Оригинал  согласования  выдается  заявителю.  Копия согласования

находится в администрации Волоколамского муниципального района.

     2. Выполнение условий согласования является обязательным.

     3.  Представитель  Управления  КХ  и  градостроительства должен быть

включен в состав комиссии по приемке объекта в эксплуатацию.

     4. Срок действия согласования - 2 года.

     5.   Текст  согласования  заполняется  разборчиво  от  руки,  синими

чернилами или печатным способом.

     6. Технические условия являются неотъемлемой частью Согласования.