Приложение 7. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства

Приложение 7

к административному регламенту

Форма  заявления   на   подготовку   согласия,  содержащего  обязательные

технические  требования  и  условия,  на  строительство,  реконструкцию в

границах  придорожных полос объектов капитального строительства, объектов

для  осуществления  дорожной  деятельности  вдоль  автомобильной дороги и

присоединение    к   автодорогам  общего  пользования  местного  значения

Волоколамского    муниципального    района   Московской  области  объекта

капитального строительства, не относящегося к дорожному сервису

                       кому:

                       от кого __________________________________________

                               Полное наименование юридического лица/ФИО

                               физического лица, паспортные данные

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Телефон

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Моб. Телефон

                       __________________________________________________

                       Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов капитального строительства, не относящихся к

объектам дорожного сервиса, и присоединение к автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

              название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

______ объектов предназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

___________________________ Месторасположение объекта, с указанием района

Московской области,  населенного пункта,  названия автомобильной дороги и

примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

Количество  машин  в  сутки,  пользующихся  съездом  (Прогноз  увеличения

интенсивности  дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

      Должность                 Подпись                  Фамилия И.О.

                              М.П.

_______________________________

Дата